ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Отдел восстановительной хирургии и микрохирургии
Миланов Н.О., Сидоренков Д.А., Чаушева С.И.
Введение
Поиски идеального материала, для увеличения объема мягких тканей с эстетической целью, привели к попыткам использования аутожира, парафина (Ф.М. Хитров 1954), аллопластических материалов – акриловая губка, пенополиуритан, слоновой кости (H.Harris 1961), силиконовой резины (А.А. Адамян и соавт. 2004). Появление силикона совершило прорыв в косметологии, но отдаленные результаты его применения не были утешительными, так как возникали абсцессы, свищи (D.Gibbs, 1967), или он мигрировал с лизисом окружающих тканей (Pennnisi 1984). Позднее для использования были представлены небиодеградируемые материалы на полидиметилксантиновой основе в виде полиакриламидных гидрогелей (ПААГ) (В.В.Лопатин 2000). ПААГ представляют собой прозрачные, бесцветные или желтоватые гомогенные материалы желеобразной консистенции, состоящие из 5% – 3% полимера и 95% – 97% воды. Наиболее часто для инъекционного введения в мягкие ткани с целью увеличения объема мягких тканей.
Атравматичный и простой метод инъекционного введения ПААГ, получение быстрого и выраженного эстетического результата без рубцов, отсутствие в первое время осложнений (В.В. Лопатин 2003), официального запрета на использование (Н.О. Миланов 2000) способствовало широкому и стремительному использованию этих гелей. Но уже через несколько лет после начала широкого применения этой методики появились первые сообщения об осложнениях после введения ПААГ (А.И. Неробеев 2000, Н.И. Острецова и соавт. 2003). Проявление осложнений многообразно и их объединили под названием «полиакриламидного синдрома» (А.А. Адамян и соавт. 2003), и «осложнений связанных с воспалением и не связанных с воспалением» (Н.О. Миланов и соавт. 2002). Среди осложнений отмечались постепенное уменьшение объема, миграция ПААГ в окружающие ткани, фиброзное изменение мягких тканей, деформация контуров, симптомы острого и хронического воспаления (Н.О.Миланов и соавт. 2006).
При гистологическом исследовании были обнаружены «озера» из геля, с тонкой фиброзной капсулой, что способствует миграции геля, скопление макрофагов (А.И. Неробеев 2000., И.В. Крайник и С.А. Повзун 2002).
С 1997 года на страницах журнала «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» проводились многочисленные дискуссии, на которых обсуждались проблемы, возникающие при применении ПААГ. Учитывая многообразие проявлений и необратимость осложнений после применения ПААГ, членами ОПРЭХ рекомендовано не вводить ПААГ «Интерфал» для контурной пластики.
В настоящее время в геометрической прогрессии растет число пациенток обращающихся с различными осложнениями после увеличивающей контурной пластики ПААГ. Отсутствие опыта лечения и многообразие проявлений осложнений после введения ПААГ с целью контурной пластики приводит порой к неадекватному лечению данной категории пациенток.
Возникает необходимость разработки тактики хирургического лечения при различных проявлениях и осложнениях после введения ПААГ, связанных не только с острым и хроническим воспалением в мете введения ПААГ, но и его миграции. Схожесть внешних признаков асептического воспаления на фоне ПААГ и любого другого гнойно- некротического процесса различной этиологии служит причиной агрессивного, с протяженными разрезами кожи и неадекватного лечения осложнений после введения ПААГ.
Материалы и методы
В отделе восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН за период 2000- 2008гг. находились под наблюдением и обследованием 31 пациентка, с осложнениями после инъекционной увеличивающей эстетической контурной пластики нижних конечностей полиакриламидным гелем (ПААГ). При этом в нашем отделе никогда не выполнялись подобные манипуляции. Пациенты обратились к нам в сроки от 7 до11 лет после введения ПААГ.
Для исследования клинического материала пациенты разделены на 2 группы. Первую группу составляют 14 пациенток (37%), которые поступили в стадии острого воспаления (асептического). Во вторую группу объединены пациентки с проблемами эстетического характера, без признаков острого воспаления – 17 пациенток (63%). У 10 из 31 пациенток мы удаляли ПААГ повторно.
Для уточнения диагноза, определения примерного объема, возможной миграции ПААГ применяли УЗИ и МРТ. Во время УЗИ непосредственно перед операцией выполняем накожную маркировку зон распространения геля, с целью максимального удаления геля через минимальный разрез кожи.
Результаты гистологического исследования показывали наличие хронического воспалительного процесса, скопления гомогенных масс, окруженных тонкой фиброзной капсулой, гигантских многоядерных клеток, лимфоидной инфильтрации, возможности и причины миграции геля в соседние области на фоне хронического асептического воспаления.
Клинические симптомы и хирургическая тактика
Осложнения, возникающие после введения полиакриламидного геля, мы разделили на осложнения воспалительного и эстетического характера, симптомы воспаления на общие и местные. Как общие, так и местные симптомы проявляются признаками острого и хронического воспаления.
Как правило, острое воспаление проявляется общими симптомами – повышение температуры тела до 38-39 градусов, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия) и местными – боль в области расположения ПААГ, гиперемии кожи, увеличении объема конечности, за счет отека мягких тканей и гидрофильности геля (Рис. 1).
При хроническом воспалении наблюдается образование свищей фоне асептического или гнойного воспаления, с формирования гелеом.
Гелеомы – плотные образования из фиброзно-измененной прилежащей к ПААГ ткани (мышцы, фасции, ПЖК) имбибированные полиакриламидным гелем или содержащие его частицы.
Эстетические проблемы возникают в результате хронического воспаления и миграции ПААГ – деформация контура конечности, дефицита объема мягких тканей, бугристости, асимметрии контура ног, истончение кожи и ПЖК, нарушение целостности фасции прилежащих мышц, гиперпигментация кожи.
Наш опыт показывает, что практически невозможно одномоментное полное удаление ПААГ из мягких тканей, приводящее в большинстве наблюдениях к повторным вмешательствам. У 10 пациенток из 27 мы удаляли ПААГ повторно. Из них у 3 пациенток выполняли удаление ПААГ более 2 раз. Тактика ведения пациенток при повторном хирургическом вмешательстве не имеет принципиальных отличий от первичного хирургического вмешательства.
Тактика ведения пациенток с осложнениями после увеличивающей контурной пластики ПААГ.
При воспалительном процессе в области расположения ПААГ
Зачастую, клиническая картина асептического воспаления мягких тканей в зоне нахождения ПААГ сходна клиническими внешними признаками гнойной флегмоны, хотя при этом отсутствует гнойный компонент, поэтому не требуется выполнения протяженного разреза кожи. При УЗИ выполняем накожную маркировку зон расположения ПААГ.
Интраоперационно выполняли максимальное удаление ПААГ через небольшие разрезы кожи (до 1,5см.) (Рис. 2).
Удаляемый материал отправляли на исследование флоры и чувствительности её к антибактериальным препаратам. Затем, используя аспирационную канюлю для липосакции и шприц объемом 50мл, осуществляем нагнетание раствора антисептика (хлоргексидина 0,02%, перекиси водорода 3%) в полость с последующим удалением и промываем до чистых вод, визуально не содержащих примесь геля. В конце операции устанавливаем активную дренажную систему фирмы Unovac №14 или №16, накладываем швы на кожу. Выполняем бинтование конечности специальными эластичными бинтами Coban, фирмы 3М или надеваем компрессионное белье, для профилактики образования сером. В последующие дни на фоне дезинтоксикационной и антибиотикотерапии выполняем перевязки с мазью «Левомеколь» на всей поверхности удаленного ПААГ и промываем полость через дренажную систему растворами антисептиков (хлоргексидин 0,02 %).
Данная тактика оправдана при асептическом воспалении, что чаще всего и встречается при последствиях введения ПААГ.
Мы наблюдали пациенток, которым выполнение «лампасных» разрезов в условиях специализированных гнойных стационаров никогда не приводило к полному удалению геля и не снижало риск асептического повторного воспаления, значительно ухудшая эстетический вид ног, не оправдывая обширность хирургического вмешательства.
При эстетических проблемах
Эстетические проблемы вызваны миграцией геля и хроническим воспалением мягких тканей в области расположения ПААГ. Миграция геля сопровождается изменением контура конечности за счет локального скопления, бугристости. Хроническое воспаление вызывает истончение и разрывы фасции прилежащих мышц, подкожно- жировой клетчатки, пигментацию кожи. Интраоперационно мы также максимально удаляли гель и промывали полости растворами антисептиков (хлоргексидина 0,02%, перекиси водорода 3%) и при желании пациентки и отсутствии признаков острого воспаления выполняли субфасциальную установку оболочечного силиконового имплантата под собственную фасцию внутренней головки икроножной мышцы, в области ягодиц протезы устанавливали субфасциально и субмускулярно (Схема 1).
Результаты
При анализе данных установлено, что во всех 27 наблюдениях мы получили положительный результат. В первой группе пациенток, с симптомами острого воспаления нам, удалось достигнуть стойкой ремиссии воспалительного процесса (Рис. 3).
Во второй группе пациенток с эстетическими проблемами мы выполнили: в 10 наблюдениях удаление ПААГ без эндопротезирования, а в 7 наблюдениях удаление ПААГ с эндопротезированием. При этом в 2 наблюдениях мы выполнили одномоментное эндопротезирование, в 5 отсроченное. Также, в одном наблюдение мы выполнили у одной и той- же пациентки эндопротезирование голеней с последующие эндопротезирование ягодичной области.
Обсуждение
Рост обращаемости пациенток с различными осложнениями после инъекционной увеличивающей контурной пластики ПААГ, в том числе в отделения гнойной хирургии, где по отношения к ним действует по принципам хирургического лечения гнойных осложнений и отсутствие достаточного опыта ведения больных данной категории создает необходимость правильного и грамотного лечения возникших осложнений. Тактика лечения этих пациентов зависит как от наличия и выраженности симптомов воспаления, так и от необходимости эстетической коррекции. Полное одномоментное удаление геля, инфильтрирующего мягкие ткани и мигрирующего в прилежащие анатомические области практически не возможно. Максимальное удаление ПААГ, снижает риск воспалительных осложнений и дает возможность одномоментной или последующей эстетической коррекции. Мы считаем, что очень важно минимизировать протяженность разрезов для достижения эстетического результата. Небольшой разрез кожи (до 1,5 см.) является необходимым и достаточным для лечения данной патологии.
Поэтому лечение пациенток с различными осложнениями ПААГ воспалительного и эстетического характера требует от хирургов знания не только общих принципов хирургического лечения, но знания алгоритма лечения именно этой категории пациенток и индивидуальной тактики для сохранения по возможности и эстетичности поврежденной области.
Заключение
Систематизация многообразия симптомов проявления осложнений после инъекционной увеличивающей контурной пластики мягких тканей нижних конечностей полиакриламидными гелями дает возможность определения адекватной хирургической тактики. Наличие острого воспаления в области нахождения ПААГ, как правило, является асептическим и не требует «лампасных» разрезов. Максимальное удаление ПААГ, через небольшие разрезы кожи, до 1,5см., с тщательным промыванием образовавшихся полостей и адекватное дренирование сокращает риск повторного острого воспаления. Хронический воспалительный процесс проявляется нарушением трофики мягких тканей, лизисом и истончением фасции прилежащих мышц, подкожно- жировой клетчатки, пигментацией кожи. Эстетические осложнения в виде деформации контура за счет дефицита мягких тканей возможность скорректировать использованием силиконовых имплантов при условии полного отсутствия воспалительных явлений.
Таким образом, знание хирургической тактики при каждом из симптомов осложнений введения в мягкие ткани ПААГ дает возможность адекватной коррекции и в дальнейшем максимальной эстетической реабилитации пациентов.