Отдел восстановительной хирургии и микрохирургии, г. Москва
Н.О. Миланов, Д.А. Сидоренков, С.И. Чаушева.
Введение
В эстетической привлекательности женского тела форма и объем ягодиц играют важную роль наравне с красивой грудью, плавными изгибами силуэта. По мнению Illouz Y.G., De Villers Y.T. (1989) важно не только увеличить объем и улучшить формы ягодиц, но сделать их гармоничными с другими частями тела. Согласно статистике ASAPS, в США, в 2008г., выполнено более чем 4 800 процедур увеличения ягодиц и почти 7 000 подтяжек ягодиц, это на 465% больше по сравнению с 1997г.
Форма и объем ягодиц могут изменяться в зависимости от веса и возраста (Babuccu О. et al. 2004, Gonzales R. 2006). Возрастные изменения ягодиц, а также наследственная предрасположенность к плоским ягодицам, характеризуются недостаточным объемом мягких тканей ягодичной области (L. Cardenas-Camarena, J. Carlos Paillet 2007). Не только строение костей таза и степень развития мышц, но и степень развитости и перераспределения подкожной жировой клетчатки влияют на форму и размер ягодиц.
Увеличить объем ягодиц пытались введением жидких гелей. Но присутствие большого количества осложнений в виде образования гранулем, инфильтратов, хронического местного воспаления, образования свищей и т.п. привели к постепенному отказу от этих материалов (Tilleman T., Barton P. 2005, Casavantes L., Nacul A. M., 2007, Lemperle G., Gauthier-Hazan N. 2008).
Известны успешные применения аутожира в достаточно больших объемах при коррекции выраженных ягодичных депрессий (Lewis C.M. 1992), с максимальным введением до 700 мл. в ягодичную область с каждой стороны (Perén P.A. et al., 2000). Однако, наличие осложнений – инфицирования (De Pedroza L. V. 2000), возникновения некрозов, инфильтратов, асептического воспаления, сером (Har-Shai Y. 1996, Langer S. 2002, Mandrekas A.D. 1998, Verbruggen A. 1998) не дали возможность широко распространить данный метод. Также, данный метод требует неоднократного введения аутожира, вследствие его частичного лизиса (Douglas M., Senderoff D.M., 2006).
На сегодняшний день самым безопасным методом является применение силиконовых оболочечных эндопротезов, для увеличения объема ягодиц.
Впервые методику увеличения объема ягодиц посредством силиконовых протезов описал Bartels в 1969г., которая доработана Gonzalez-Ulloa (1991).
В 1984 г. J. Robles описал подмышечное расположение протезов, формируя полость под большой ягодичной мышцей. В 1996 R. Vergara и M. Marcos предложили анатомические имплантаты (фирмы Silimed) в форме капли (de la Pena J.A. et.al. 2006).
Пациенткам с достаточно развитой фасцией выполняли подфасциальное установление протезов с положительными результатами (Douglas M., Senderoff D.M. 2006., Gonzales R. 2006), так как при подмышечной локализации протеза авторы наблюдали атрофию седалищного нерва.
Межмышечное расположение имплантов впервые описал R. Vergara в 1996 году. Хотя и существуют интраоперационные технические сложности при формировании полости для протеза, этот метод получил широкое распространение в последние годы (Vergara R., Marcos M. 1996, Mendieta C.G. 2006, Мариничева И.Г. 2009).
Несмотря на многообразие научных публикаций в мировой литературе описывающих виды эндопротезов и место их расположения относительно ягодичных мышц, на сегодняшний день не представлены публикации с критериями подборов эндопротезов ягодиц. На основании анализа нашего хирургического опыта эндопротезирования ягодиц мы предлагаем критерии подбора эндопротезов, которые применяем в практической деятельности.
Материалы и методы
В нашем отделе мы выполнили увеличивающую контурную пластику ягодичной области с использованием силиконовых эндопротезов у 17 пациенток (34 эндопротеза), у двоих из них одностороннее эндопротезирование и у одной – дважды. Во всех наблюдениях, кроме одного мы использовали эндопротезы анатомической формы. В одном наблюдении, по желанию пациентки, установили круглые протезы с последующей заменой их на протезы анатомической формы. В 14 наблюдениях из 17 мы установили протезы субфасциально и в 3 наблюдениях межмышечно вследствие повреждения фасции большой ягодичной мышцы после введения ПААГ.
Причины эндопротезирования ягодичной области представлены на диаграмме Рис. №1.
Критерии подбора объема протезов.
- Желание пациентки иметь определенный размер и форму ягодиц.
- Анатомические критерии ягодиц пациентки.
Для облегчения подбора протезов мы отметили анатомические границы ягодичной области. Вертикальными границами являются: внутренняя -проходящая по межъягодичной складке и наружная – по линии проходящей вниз от передней верхней подвздошной кости.
Верхняя горизонтальная граница проходит на уровне гребня подвздошной кости, а нижняя по уровню подъягодичной складки.
На основе данных анатомических границ ягодичной области, мы оценивали размеры каждой ягодицы, где: d –ширина ягодицы, в – длина ягодицы, и с- длина диагонали ягодицы (Рис. №2).
Распространенные методики эндопротезирования ягодиц, характеризуются увеличением объёма большой ягодичной мышцы. Анатомические особенности данной области не позволяют установить протез, заняв всю проекцию площади большой ягодичной мышцы. Верхний слой мышц ягодичной области представлен большой ягодичной мышцей. Пучки большой ягодичной мышцы, начинаясь от подвздошной кости и крестца, направляются косо сверху вниз, изнутри кнаружи и сзади наперед. Они тянутся поверх большого вертела, переходя в сухожилие, прикрепляются к бедренной кости. В среднем слое мышц ягодичной области важно помнить о грушевидной мышце, так как ее нижний край и верхний край крестцово-остистой связки образуют подгрушевидное отверстие, через которое выходят элементы сосудисто-нервного пучка: срамной нерв и внутренние срамные сосуды, нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв (Рис. №3).
Существует опасность интраоперационного повреждения или сдавливания большого седалищного нерва. Мы определили параметры полости для установки эндопротеза в пределах проекции границ грушевидной мышцы при межмышечном расположении и верхних 2\3 большой ягодичной мышцы при субфасциальном расположении эндопротеза, с учётом того, что седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы расположен сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией.
Сохраняя неизменными наружную границу и верхнюю анатомические границы, мы определяли внутреннюю границу на 3-4см. латеральнее межъягодичной складки, а нижнюю определяем в положении пациентки, сидя – по границе соприкосновения ягодицы с твердой поверхностью (Рис. №4). Целесообразность данной нижней границы полости для протеза в том, чтобы предупредить смещение протеза при положении пациентки сидя.
Параметры подбора размера эндопротезов:
- Ширина полости для протеза (линия в), отступя от межъягодичной складки латерально на 3-4 см. до наружного края ягодицы (Рис. №6).
- Длина полости для протеза (линия а) от середины вертикальной линии проведенной на уровне подъягодичной складки до верхней горизонтальной линии (Рис. №6).
- Высота ягодицы (линия f) определяется из срединной точки межъягодичной складки до плоскости, проведенной по самой выступающей точки ягодицы (Рис. №5).
Рис.№5.Схема определения высоты ягодицы Длина диагонали ягодицы (с) медиальной точки начала межъягодичной складки до верхней латеральной точки наружной границы ягодицы (Рис. №6).
Определенная, таким образом, проекция границы полости протеза на кожу ягодицы дает возможность расположения протеза как подфасциально, так и межмышечно, так как находятся в пределах большой ягодичной мышцы.
а.- ширина полости протеза
б.- высота полости протеза
c.- длина диагонали полости
Клинические примеры подбора протезов ягодичной области
Клинический пример 1 (Рис. №7)
Пациентка С., 34 лет. Диагноз: дефект мягких тканей в области ягодиц.
Жалобы на недостаточный объем ягодиц.
Местный статус: при измерениях анатомическая длина ягодицы 22см., длина полости для эндопротеза 15,5 см, ширина основания-16см., ширина полости для эндопротеза 12 см, диагональ- 27см., длина диагонали полости 24см., высота проекции- 3,0см.
Во время операции установлен эндопротез фирмы Eurosilicone -60, 325сс., длина которого 14,7см, ширина 11,3 см, высота 3,7см. Получен хороший эстетический результат.
Мы использовали данную методику подбора размеров протеза при коррекции различных видов асимметрия ягодичной области.
Клинический пример 2 (Рис. №8)
Пациентка А., 18 л. Диагноз: патологическая деформация ягодичной области. Асимметрия ягодиц.
Анамнез: с 10 – 11лет обратила внимание на асимметрию ягодиц.
Местный статус: отмечается гипотрофия мышц в ягодичной области слева, при нормально развитой подкожной жировой клетчатки с обеих сторон. Опущение уровня подъягодичной складки слева на 2см.
При измерениях: слева длина ягодицы 19 см., полости для эндопротеза 15см., ширина основания- 13,5 см, ширина полости для эндопротеза 11,5 диагональ- 15 см, диагональ полости-13см, высота проекции- 2 см.
Справа: длина ягодицы 19 см, ширина основания- 13,5 см, диагональ – 15,5 см, высота проекции- 3,5 см., объем ягодицы – 38,4 см3
Во время операции установлен эндопротез фирмы Silimed, V-180сс. длина которого 14,2 см, ширина 10,1 см, высота 2,3см.
При измерениях после операции: удалось достичь симметрии по параметрам обеих ягодиц (Табл. №1).
| Ширина основания ягодицы | Диагональ ягодицы | Высота ягодицы | |
|---|---|---|---|---|
Слева | До операции | 11 | 17 | 1,5 |
После операции | 15 | 20,5 | 3,8 | |
Справа | 15 | 20 | 3,5 | |
Табл. №1. Изменения параметров у пациентки до и после операции
Возможна также коррекция асимметрии ягодичной области протезами различного объема при наличии у пациентки незначительной асимметрии ягодичной области и желания увеличить объём ягодиц.
Клинический пример 3 (Рис. №9)
Пациентка Ш.,26 лет. Диагноз: дефект мягких тканей ягодиц, асимметрия ягодиц. Жалобы на недостаточный объём ягодиц. Физические упражнения безрезультатны. При обследовании – асимметрия ягодиц, неясного генеза, на которую пациентка не обращала внимание, подтверждённая измерениями.
Местный статус: При осмотре области ягодиц асимметричны, отмечается дефицит мягких тканей в области верхних латеральных квадрантов ягодиц – выраженная степень ягодичной депрессии.
Длина ягодицы: справа 17см, полости эндопротеза 15см., ширина основания-12см, ширина полости для эндопротеза -10см, диагональ- 21 см, диагональ полости для эндопротеза 17,5 полости высота проекции- 2,5см..
Длина ягодицы слева 18см, полости для эндопротеза 16 ширина основания-13см, ширина полости 11см, диагональ- 22см., длина диагонали полости 18 , высота проекции- 2,7см.
С целью коррекции асимметрии и увеличения объёма ягодиц установлены эндопротезы разных объёмов. Слева – протезы фирмы Eurosilicone -60, V-150сс. (длина 13,1см, ширина 9,6 см, высота 2,3см.), справа V 210сс. (длина 14,6см, ширина 10,7 см, высота 2,6см).
Получен хороший эстетический результат. При осмотре в послеоперационном периоде мы отметили, что практически не изменилась высота проекции ягодиц (+ 1см) (Рис. №9 д.,е.), но удалось адекватно восполнить дефекты области ягодичных депрессий (Рис. №9 а.,г.).
Обсуждение
Развитие пластической хирургии приводит не только к появлению новых методик коррекции эстетических деформаций тела, но и к изучению путей профилактики осложнений. Одним из осложнений эндопротезирования ягодичной области является смещение, и дислокация протеза вследствие формирования большей, чем требуется полости для эндопротеза и не адекватного подбора формы и объёма эндопротезов. Также встречается высокое расположение эндопротезов с выраженным верхним полюсом ягодицы и полым нижним полюсом, или птоз ягодицы с протрузией краев протезов и повреждение седалищного нерва (Senderoff D.M. 2005). Во избежание вышеперечисленных осложнений необходимо адекватное формирование полости и подбора формы и объёма эндопротезов. При любом расположении протезов: подмышечном, межмышечном или подфасциальном – необходимо учитывать анатомические особенности данной области, возможность смещения эндопротезов, учитывая активность пациента в повседневной жизни (положение сидя, занятие спортом и т.п.).
Основываясь на анатомию ягодичной области, определены параметры подбора протезов с целью увеличивающей контурной пластики ягодиц. Формирование полости в пределах перечисленных границ позволяет не только получить адекватный эстетический результат, но и избежать осложнений в виде повреждения или компрессии седалищного нерва, дислокации и протрузии эндопротезов.
Список литературы
- Мариничева И.Г. Увеличивающая глютеопластика: 8-ми летний опыт. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2009 (2) стр. 15-17.
- Cardenas Restrepo, J. C., and Munoz Ahmed, J. A. Large volume lipoinjection for gluteal augmentation. Aesthetic. Surg. J. 22: 33, 2002.
- Douglas M. Senderoff MD. Gluteal Augmentation. 2007.
- De la Pena, J. A. Subfascial technique for gluteal augmentation. Aesthetic Surg. J. 24: 265, 2004.
- De Pedroza LV. Fat transplantation to the buttocks and legs for aesthetic enhancement or correction of deformities: long-term results of large volumes of fat transplant. Dermatol. Surg. Dec; 26(12):1145-9, 2000.
- Gonzalez R. Late intracapsular seroma in subfascial buttock augmentation: a case report. Aesthetic. Plast. Surg. Sep.-Oct., 30 (5): 599-604. 2006.
- Gonzales R. Etiology, definition, and classification of gluteal ptosis. Aesthetic. Plast. Surg. May-Jun. 30(3):320-6., 2006.
- Illouz Y.G., De Villers Y.T: Body sculpting by lipoplasty. Churchill Livingstone: London, p. 207, 1989.
- Har-Shai Y, Lindenbaum E, Ben-Itzhak O, Hirshowitz B: Large liponecrotic pseudocyst formation following cheek augmentation by fat injection. Aesth Plast Surg.20:417–419, 1996.
- Langer S., Sinitsina I., Biberthaler P., Krombach F., Messmer K: Revascularization of transplanted adipose tissue: a study in the dorsal skin fold chamber of hamsters. Ann. Plast. Surg. 48:53–59, 2002.
- Mandrekas AD, Zambacos GJ, Kittas C: Cyst formation after fat injection. Plast. Reconstr. Surg.102:1708–1709, 1998.
- Mendieta C.G. Intramuscular gluteal augmentation technique. Clin. Plast. Surg. Jule 33(3). 423-34., 2006.
- Tilleman MD, Ph D, Professor Peter Barton Hutt: Cosmetic Use of Injection Silicone Oils; Approved Material with Unapproved Procedure. Time to Ban “Off-Label” Use? Jan., 2005.
- Verbruggen AM: Lipophilic tracers for the study of regional cerebral blood flow In: Murray IPC, Ell PJ. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment, vol. 1 Churchill Livingstone, London, pp 499–520, 1998.
- Vergara R, Marcos M: Intramuscular gluteal implants. Aesth. Plast. Surg. 20:259_262, 1996.